BPJS Kesehatan Tegal Pastikan Verifikasi Klaim RSUD Kardinah Sesuai Regulasi JKN
BPJS Kesehatan Cabang Tegal menjelaskan proses klaim RSUD Kardinah. Dari 219.737 klaim, Rp182,34 miliar telah dibayarkan, sisanya masih melalui verifikasi.
TEGAL, puskapik.com - BPJS Kesehatan Cabang Tegal, memastikan proses verifikasi dan pembayaran klaim pelayanan kesehatan RSUD Kardinah Kota Tegal, dilaksanakan sesuai regulasi dan ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN.
Proses verifikasi dilakukan untuk memastikan klaim yang diajukan fasilitas kesehatan sesuai dengan ketentuan pembiayaan, administrasi serta pelayanan medis yang diberikan kepada peserta JKN.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tegal, Ario Pambudi Trisnowibowo, menjelaskan bahwa pelaksanaan Program JKN mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali mengalami perubahan, terakhir melalui Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Baca Juga: Golkar Kendal Ubah Komposisi Fraksi, Status Mora Sandy Belum Diputus
Dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atau FKRTL, BPJS Kesehatan menggunakan tarif Indonesian Case Based Groups atau INA-CBGs, yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Sementara itu, pengajuan dan pembayaran klaim dilakukan melalui mekanisme verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
"Setiap klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan harus melalui proses verifikasi. Tujuannya untuk memastikan pelayanan yang diberikan kepada peserta sesuai dengan ketentuan Program JKN, baik dari sisi administrasi, pelayanan maupun ketentuan pembiayaannya," ujar Ario, Rabu 9 September 2026.
Baca Juga: Ekonomi Kendal Ngebut 8,57 Persen, Industri Jadi Penggerak
Berdasarkan hasil telaah administrasi klaim RSUD Kardinah Kota Tegal untuk periode pelayanan April 2025 sampai dengan Juli 2026, tercatat sebanyak 219.737 kasus klaim reguler yang diajukan dengan total biaya sebesar Rp 241,45 miliar.
Klaim reguler merupakan pengajuan klaim utama atas pelayanan yang diberikan dalam satu periode pelayanan dan secara rutin diajukan pada bulan berikutnya.
Setelah melalui proses verifikasi, BPJS Kesehatan telah membayarkan sebanyak 194.597 kasus, yang terdiri atas 170.963 kasus rawat jalan tingkat lanjutan atau RJTL dan 23.634 kasus rawat inap tingkat lanjutan atau RITL, dengan total biaya sebesar Rp 182,34 miliar.
Dalam proses verifikasi tersebut, terdapat 25.137 kasus dengan nilai sebesar Rp 56,69 miliar yang dilakukan aksi pending.
Aksi pending merupakan mekanisme pengembalian klaim kepada fasilitas kesehatan untuk dilakukan konfirmasi, perbaikan, atau penyesuaian berdasarkan hasil verifikasi agar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
"Pending bukan berarti klaim tersebut otomatis tidak layak atau tidak dapat dibayarkan. Klaim pending masih dapat ditindaklanjuti melalui proses revisi dan konfirmasi oleh fasilitas kesehatan. Apabila setelah dilakukan penyesuaian klaim memenuhi ketentuan, maka dapat diproses kembali untuk pembayaran," jelas Ario.
Dari klaim pending tersebut, sampai dengan pelayanan bulan Maret 2026 telah dilakukan pembayaran revisi sebanyak 12.417 kasus dengan total biaya sebesar Rp35,19 miliar.