BPJS Kesehatan Tegal Pastikan Verifikasi Klaim RSUD Kardinah Sesuai Regulasi JKN

TEGAL, puskapik.com - BPJS Kesehatan Cabang Tegal, memastikan proses verifikasi dan pembayaran klaim pelayanan kesehatan RSUD Kardinah Kota Tegal, dilaksanakan sesuai regulasi dan ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN.

Proses verifikasi dilakukan untuk memastikan klaim yang diajukan fasilitas kesehatan sesuai dengan ketentuan pembiayaan, administrasi serta pelayanan medis yang diberikan kepada peserta JKN.

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tegal, Ario Pambudi Trisnowibowo, menjelaskan bahwa pelaksanaan Program JKN mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali mengalami perubahan, terakhir melalui Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Baca Juga: Golkar Kendal Ubah Komposisi Fraksi, Status Mora Sandy Belum Diputus

Dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atau FKRTL, BPJS Kesehatan menggunakan tarif Indonesian Case Based Groups atau INA-CBGs, yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Sementara itu, pengajuan dan pembayaran klaim dilakukan melalui mekanisme verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.

"Setiap klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan harus melalui proses verifikasi. Tujuannya untuk memastikan pelayanan yang diberikan kepada peserta sesuai dengan ketentuan Program JKN, baik dari sisi administrasi, pelayanan maupun ketentuan pembiayaannya," ujar Ario, Rabu 9 September 2026.

Baca Juga: Ekonomi Kendal Ngebut 8,57 Persen, Industri Jadi Penggerak

Berdasarkan hasil telaah administrasi klaim RSUD Kardinah Kota Tegal untuk periode pelayanan April 2025 sampai dengan Juli 2026, tercatat sebanyak 219.737 kasus klaim reguler yang diajukan dengan total biaya sebesar Rp 241,45 miliar.

Klaim reguler merupakan pengajuan klaim utama atas pelayanan yang diberikan dalam satu periode pelayanan dan secara rutin diajukan pada bulan berikutnya.

Setelah melalui proses verifikasi, BPJS Kesehatan telah membayarkan sebanyak 194.597 kasus, yang terdiri atas 170.963 kasus rawat jalan tingkat lanjutan atau RJTL dan 23.634 kasus rawat inap tingkat lanjutan atau RITL, dengan total biaya sebesar Rp 182,34 miliar.

Dalam proses verifikasi tersebut, terdapat 25.137 kasus dengan nilai sebesar Rp 56,69 miliar yang dilakukan aksi pending.

Aksi pending merupakan mekanisme pengembalian klaim kepada fasilitas kesehatan untuk dilakukan konfirmasi, perbaikan, atau penyesuaian berdasarkan hasil verifikasi agar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

"Pending bukan berarti klaim tersebut otomatis tidak layak atau tidak dapat dibayarkan. Klaim pending masih dapat ditindaklanjuti melalui proses revisi dan konfirmasi oleh fasilitas kesehatan. Apabila setelah dilakukan penyesuaian klaim memenuhi ketentuan, maka dapat diproses kembali untuk pembayaran," jelas Ario.

Dari klaim pending tersebut, sampai dengan pelayanan bulan Maret 2026 telah dilakukan pembayaran revisi sebanyak 12.417 kasus dengan total biaya sebesar Rp35,19 miliar.

Sementara itu, untuk pelayanan April 2026 sampai dengan Juli 2026, masih terdapat 5.575 kasus dengan nilai sebesar Rp15,20 miliar yang berstatus pending dan telah dikembalikan kepada RSUD Kardinah untuk dilakukan konfirmasi dan revisi.

Klaim tersebut masih dalam proses menunggu tindak lanjut revisi dari pihak rumah sakit sesuai hasil verifikasi dan konfirmasi yang telah dilakukan.

Ario menegaskan, adanya perbedaan antara nilai klaim yang diajukan dengan nilai klaim yang dibayarkan merupakan bagian dari proses verifikasi dan penyesuaian berdasarkan regulasi yang berlaku.

“Nilai pengajuan klaim tidak serta-merta menjadi nilai pembayaran karena setiap klaim harus diverifikasi. Dalam proses tersebut terdapat klaim yang layak dibayarkan, klaim yang perlu dilakukan konfirmasi atau revisi, maupun klaim yang setelah diverifikasi perlu dilakukan koreksi. Jadi, selisih antara nilai pengajuan dan pembayaran perlu dilihat dalam konteks keseluruhan proses verifikasi tersebut,” ungkapnya.

Salah satu hal yang menjadi bagian dalam proses verifikasi klaim adalah penerapan ketentuan mengenai readmisi dan fragmentasi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 tentang INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.

Berdasarkan ketentuan tersebut, readmisi merupakan kunjungan rawat inap berulang di FKRTL yang sama dengan diagnosis utama yang sama dari episode rawat inap sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari.

Namun, penerapan ketentuan readmisi tetap memperhatikan sejumlah pengecualian yang telah diatur, antara lain kondisi kegawatdaruratan, penyakit kronis, tindakan atau prosedur yang terjadwal sesuai indikasi medis dan tidak dapat dilakukan dalam satu episode serta kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau kelas FKRTL yang lebih tinggi.

Sementara itu, fragmentasi merupakan kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL yang sama dengan diagnosis yang sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan tujuh hari.

Penerapannya juga memiliki sejumlah pengecualian, antara lain kondisi kegawatdaruratan, penyakit kronis, rangkaian tindakan atau prosedur terjadwal yang tidak dapat dilakukan dalam satu episode serta konsultasi hasil pemeriksaan penunjang yang tidak dapat dilakukan dalam satu episode.

Ario menegaskan bahwa penerapan ketentuan readmisi dan fragmentasi dalam proses verifikasi tidak dilakukan dengan menyamaratakan seluruh kasus.

Setiap klaim tetap dilihat berdasarkan kondisi pelayanan, indikasi medis, serta ketentuan pengecualian yang berlaku.

"Penerapan ketentuan readmisi dan fragmentasi tidak dilakukan dengan menyamaratakan seluruh kasus. Kondisi khusus dan indikasi medis tetap menjadi bagian yang diperhatikan dalam proses verifikasi, termasuk berbagai pengecualian yang telah diatur dalam Permenkes Nomor 26 Tahun 2021," kata Ario.

Berdasarkan data klaim yang telah disetujui, terdapat 954 kasus RITL yang merupakan kunjungan berulang dua sampai tiga kali dan tetap disetujui sepanjang tahun 2025, sedangkan pada tahun 2026 tercatat 416 kasus. Data tersebut belum termasuk kasus RITL lintas bulan yang tidak seluruhnya dapat terbaca dalam tampilan data.

Sementara itu, Direktur RSUD Kardinah Kota Tegal, Lenny Harlina Herdha Santi, menyampaikan klarifikasi terkait pemberitaan mengenai angka Rp 11,72 miliar yang disebut sebagai potensi klaim yang tidak terbayarkan.

Menurut Lenny, angka tersebut perlu dipahami dalam konteks keseluruhan proses verifikasi.

Nilai Rp 11,72 miliar merupakan nominal keseluruhan koreksi setelah dilakukan proses verifikasi terhadap klaim yang diajukan, sehingga bukan berarti angka tersebut merupakan klaim yang seluruhnya dinyatakan tidak layak atau tidak dapat dibayarkan.

"Perlu kami luruskan bahwa angka Rp 11,72 miliar tersebut bukan berarti seluruhnya merupakan klaim yang tidak layak atau klaim yang tidak bisa dibayarkan. Angka tersebut merupakan nominal keseluruhan koreksi setelah dilakukan proses verifikasi dan penyesuaian terhadap klaim yang diajukan," jelas Lenny.

Lenny juga menjelaskan mengenai angka Rp 41,64 miliar yang sebelumnya disebut sebagai klaim pending untuk periode pelayanan April 2025 sampai dengan Maret 2026.

Menurut Lenny, klaim tersebut telah ditindaklanjuti melalui proses revisi dan telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan sesuai hasil verifikasi.

"Untuk angka Rp 41,64 miliar yang sebelumnya berstatus pending, sudah selesai direvisi dan telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan sesuai hasil verifikasi," ujar Lenny.

Lenny menegaskan bahwa proses tersebut bukan merupakan persoalan atau perselisihan antara RSUD Kardinah dengan BPJS Kesehatan.

Kedua pihak terus melakukan koordinasi dalam penyelesaian klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

"Tidak ada persoalan antara RSUD Kardinah dengan BPJS Kesehatan terkait hal ini. Kami terus berkoordinasi. Apabila ada klaim yang perlu dilengkapi atau direvisi, kami tindak lanjuti sesuai hasil verifikasi. Beberapa klaim juga sudah selesai dan sudah dibayarkan," tambah Lenny.

Menurut Lenny, proses verifikasi merupakan bagian dari tata kelola pembiayaan Program JKN yang perlu dilaksanakan bersama oleh fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan.

RSUD Kardinah juga terus melakukan perbaikan dari sisi administrasi pengajuan klaim maupun pelayanan kepada peserta.

Lebih lanjut, Ario menyampaikan bahwa pengelolaan klaim juga tidak dapat dipisahkan dari upaya menjaga mutu pelayanan kesehatan.

Fasilitas kesehatan memiliki peran penting dalam menerapkan kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan Program JKN.

"Yang tidak kalah penting adalah bagaimana pelayanan kepada peserta diberikan secara optimal sesuai indikasi medis. Pasien perlu mendapatkan pelayanan yang tuntas dan ketika diperbolehkan pulang juga mendapatkan edukasi yang memadai, termasuk mengenai obat, kontrol, pola hidup sehat dan kepatuhan terhadap anjuran medis," tutur Ario.

BPJS Kesehatan Cabang Tegal berkomitmen untuk terus memperkuat koordinasi dengan RSUD Kardinah dan seluruh fasilitas kesehatan mitra dalam proses pengajuan, verifikasi dan penyelesaian klaim.

Sinergi tersebut diharapkan dapat mendukung pelayanan kesehatan yang bermutu sekaligus menjaga pengelolaan pembiayaan Program JKN agar efektif dan efisien.

Sebagai pengelola dana amanah Program JKN, BPJS Kesehatan senantiasa memastikan setiap proses pembayaran klaim dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan regulasi yang berlaku, sehingga dana Program JKN dapat dikelola secara akuntabel, tepat sasaran, serta terhindar dari potensi pemborosan dan inefisiensi.

"Pada prinsipnya, kami terbuka untuk terus berkoordinasi dengan RSUD Kardinah. Tujuan kita sama, yaitu memastikan peserta mendapatkan pelayanan yang baik dan Program JKN dapat berjalan secara berkelanjutan dengan tata kelola yang sesuai ketentuan," pungkas Ario.